Contact: (450) 922-0754
Prendre rendez-vous
Plan du site

DOCUMENTATION

L’évaluation de l’aptitude à consentir au dépistage chez la personne âgée en perte d'autonomie cognitive
Qu’est-ce que le dépistage systématique ciblé du trouble cognitif gériatrique


L’évaluation de l’aptitude à consentir au dépistage chez la personne âgée en perte d'autonomie cognitive

L’article 258 du Code civil du Québec rappelle « qu’un majeur peut devenir inapte à prendre soin de lui-même ou à administrer ses biens par suite, notamment, d’une maladie, d’une déficience ou d’un affaiblissement dû à l’âge qui altère ses facultés mentales ou son aptitude physique à exprimer sa volonté ». Quoique fondé de droit, ce libellé n’informe pas sur la façon d’évaluer l’inaptitude, ni à qui revient la tâche de procéder à cette évaluation.

Au chapitre du jugement portant sur l’aptitude d’une personne âgée, les valeurs sociétales au Québec font que les milieux de soins, autant médical et psychosocial, hésitent fréquemment entre le droit à l’autonomie et la protection de la personne vulnérable. En fait, il faut d’emblée s’interroger : d’une part, la personne est « inapte à quoi » et, d’autre part, y a-t-il évidences d’un besoin de protection ? Question qui apparaît simple mais qui comporte nombre de pièges.

En premier lieu, une personne âgée atteinte de démence n’est pas « automatiquement » inapte. Un diagnostic de démence ne constitue jamais un critère unique de l’inaptitude. Par exemple, une personne âgée plus scolarisée et atteinte de maladie d’Alzheimer de sévérité légère à modérée pourra être en mesure pendant une longue période de temps à compenser ces déficits et à prendre des décisions qui apparaissent raisonnables et éclairées. Aux évaluations cognitives, ses performances peuvent laisser croire à une « inaptitude clinique » mais qui n’a nul besoin d’être jumelée à des mesures de protection (l’aptitude légale).

Dans un deuxième temps, la capacité d’une personne atteinte de démence n’est pas « absolue », c’est-à-dire qu’elle est « apte » ou « inapte » totalement. La personne peut présenter une compétence sans faille à prendre soin de sa personne mais de plus grandes difficultés, par exemple, à gérer ses biens.

B) Le consentement aux soins

Le législateur rappelle que « nul ne peut être soumis sans son consentement à des soins, qu’elle qu’en soit la nature, qu’il s’agisse d’examens, de prélèvements, de traitements ou de toutes autres interventions, sauf en cas d’urgence et pour les soins d’hygiène ». Ce consentement doit être libre et éclairé, à savoir que toutes décisions puissent être prises en dehors de toute influence ou contrainte indue et que toutes les informations ont été fournies au majeur.

Devant une telle prérogative, et pour mener à bien l’exercice diagnostique d’une maladie démentielle gériatrique, il sera nécessaire que la personne concernée consente à se soumettre aux examens prescrits. Et, dans le cas « d’un refus catégorique », il faudra sans doute s’interroger sur « l’aptitude à consentir aux soins » de cette personne. Un préjugé consiste à croire qu’un majeur reconnu inapte à s’occuper de lui-même et à gérer ses biens devient par le fait même inapte à consentir ou à refuser un soin.

Aux fins de l’examen de l’aptitude à consentir à un soin, il sera utile de s’appuyer sur les « critères de la Nouvelle-Écosse » qui s’énoncent en cinq domaines d’évaluation et qui permettent d’orienter les mesures à prendre :

La personne comprend-elle...

  1. ...la nature de sa maladie et pour laquelle un traitement est proposé ?
  2. ...la nature des traitements proposés ?
  3. ...les risques et avantages de ces traitements ?
  4. ...les conséquences possibles de ne pas se soumettre aux traitements ?

En somme, est-ce que la maladie compromet la capacité à consentir ?

L’examen attentif de la « façon » dont la personne « raisonne » sur les motifs invoqués par son entourage pour accepter de se soumettre, par exemple, à un examen de dépistage (ou un traitement) contribue souvent à apprécier de sa capacité à consentir.

C) Définir « l’aptitude »

L’article 258 du Code civil du Québec rappelle « qu’un majeur peut devenir inapte à prendre soin de lui-même ou à administrer ses biens par suite, notamment, d’une maladie, d’une déficience ou d’un affaiblissement dû à l’âge qui altère ses facultés mentales ou son aptitude physique à exprimer sa volonté ». Cette définition concerne donc toute « aptitude » à décider, à consentir à un soin, à gérer ses biens, à s’occuper de sa personne ou encore à signer un mandat ou un testament. Quoique fondé de droit, ce libellé n’informe pas sur les aspects « opérationnels » de la façon d’évaluer l’inaptitude, ni « à qui revient » la tâche de procéder à cette évaluation.

Partout dans le monde, la littérature propose encore aujourd’hui de multiples « versions » à cette définition et le consensus est loin d’être unanime.

D) Un processus d’évaluation

L’évaluation de l’aptitude chez une clientèle psychogériatrique constitue une démarche clinique complexe. La question de fond reste la suivante : la personne est « inapte à quoi » ? Y a-t-il des évidences d’un besoin de protection ? Interrogations qui apparaissent simple en apparence mais qui comportent un certain nombre de pièges potentiels.

L’inaptitude n’est pas tributaire de la simple présence d’une maladie et sa sévérité n’est pas toujours un bon indi¬cateur de l’inaptitude. Par exemple, une personne âgée très scolarisée et atteinte de maladie d’Alzheimer de légère à modérée pourra être en mesure pendant plus longtemps de compenser ses déficits et à prendre des décisions qui apparaissent éclairées. Une personne peut présenter des compétences sans faille à prendre soin de soi-même mais de plus grandes difficultés à gérer ses biens.. Aux évaluations cognitives, les performances pourront laisser croire à une « inaptitude clinique » mais qui n’a nul besoin d’être assujettie à des mesures de protection. La capacité d’une personne atteinte de démence n’est donc pas « absolue », c’est-à-dire qu’elle ne peut être « apte » ou « inapte » totalement. Rappelons également qu’une décision « raisonnable » prise par un majeur est souvent modulée par ses valeurs personnelles.

Dans ce contexte, l’évaluation de « l’aptitude » d’une personne âgée atteinte d’un syndrome démentiel doit donc correspondre à un processus clinique et non pas se limiter à une simple définition. D’ailleurs, il n’y a pas d’outils de l’examen cognitif qui soient identifiés comme le «gold standard» pouvant mener à une réponse sans équivoque sur « l’aptitude » d’une personne âgée.

La première composante concerne l’évaluation des difficultés de la personne dans son quotidien et ce, en dépit de ses déficits cognitifs. Par exemple, une personne amnésique parvient-elle quand même à se rappeler des tâches importantes à accomplir ? La seconde composante, quant à elle, invoque la/les cause(s) de l’inaptitude (maladie d’Alzheimer, delirium, ACV…). La condition est-elle traitable ? Doit-on s’attendre à une aggravation ?

La troisième apparaît certes la plus importante et renvoie aux différences interindividuelles. « Il n’y a pas deux personnes identiques ». Malgré l’évidence d’une telle affirmation, retenons que deux personnes présentant des caractéristiques similaires (même âge, même « maladie démentielle », même scolarité, même milieu social…) n’agiront ou ne réagiront pas de la même façon lorsque confrontées à une situation semblable. L’une par rapport à l’autre, la première pourra se révéler plus vulnérable que la seconde. L’examinateur devra ainsi disposer de toutes les informations relatives à l’environnement de la personne, à la gestion de son budget et de son patrimoine, au soutien qu’elle reçoit de son entourage, à la possibilité d’abus ainsi qu’à toutes autres informations pertinentes de la lignée psychosociale. La dernière composante, celle dite décisionnelle, pose le dilemme moral suivant : en dépit de sa maladie et des conditions particulières de son environnement, cette personne présente-t-elle une condition de vulnérabilité telle qu’il soit nécessaire de la « protéger », de la « déclarer inapte ». Cette question ramène au chapitre des valeurs sociétales invoquées au début de ce texte et le dénouement d’un tel litige a été confié aux tribunaux.

Enfin, à la question de savoir « à qui doit-on confier la tâche d’évaluer l’aptitude d’une personne âgée démente », la réponse reste relativement simple : à « personne en particulier ». Le jugement final doit découler d’un consensus d’experts dans leur domaine. Le médecin et le neuropsychologue évaluent la nature de la maladie démentielle, les aspects fonctionnels sont souvent confiés à l’ergothérapeute et le volet psychosocial à la travailleuse sociale… la résultante interdisciplinaire orientant alors sur la qualité de l’inaptitude et le besoin de protection.

La Figure 1 illustre un exemple de cheminement clinico-administratif aidant à l’appréciation de l’aptitude d’une personne âgée présentant des déficits cognitifs.

Critères de la Nouvelle-Écosse (1989). Nova Scotia Hospitals Act., R.S.N.S., 208, article 52.
Grisso (1994) et Moye (1996), auteurs prolifiques sur la question de la mesure de « l’aptitude » chez la personne âgée, proposent une démarche évaluative en quatre composantes essentielles qui méritent d’être examinées : fonctionnelle, causale, systémique et décisionnelle.
Grisso, T. (1994). Clinical Assessment for Legal Competence of Older Adults. In Neuropsychological Assessment of Dementia and Depression in Older Adults. Storand & Vadenbos, Washington, APA.
Moye, J. (1996). Theoretical Frameworks for Competency Assessments in Cognitively Impaired Elderly. J. of Aging Studies, 10, 27-42. Moye, J., Weik, P. (1996). “Psychological Assessments of Abilities and Legal Determinations of Competency in Long Term Care Settings”, Psychologists in Long Term Care, 10, 6-8.
Moye, J. Assessment of Competency and Decision Making Capacity in P. Lichtenberg (Ed.). Handbook of Geriatric Assessment, (in press).



Qu’est-ce que le dépistage systématique
ciblé du trouble cognitif gériatrique

Daniel Taillefer, Ph.D.
Neuropsychologue gériatrique

« Devant la complexité des tableaux cliniques notamment pour les formes rares de démence, le médecin traitant doit avoir un rôle de repérage des anomalies premières, penser au diagnostic différentiel, savoir prendre en compte la plainte mnésique et avoir un rôle de dépistage systématique pour les plus de 70 ans compte tenu de la prévalence à cet âge. »

- Pr Patrick Fournier, MD,
Congrès de médecine générale 2009,
Marcq en Baroeul, France.

« La prévalence des démences non curables, maladie d’Alzheimer (MA) et démences vasculaires, de très loin les plus fréquentes (les démences curables représentant moins de 1,5 % des cas) augmente avec le vieillissement de la population. Les conséquences en sont lourdes pour les patients, leurs familles et la société. La démence ne serait souvent reconnue qu’à un stade avancé. Faut-il envisager un dépistage systématique ? »

- Centre de Recherche en Médecine Générale,
Montreuil, France.

« Le dépistage systématique ciblé pourrait représenter la pierre angulaire des enjeux d’un traitement précoce de la démence. »

- Dr Herman Buschke, M.D.
Professor, Neurology & Neuroscience
Albert Einstein College of Medicine
New-York, USA.

Le dépistage systématique ciblé (DSC) du trouble cognitif gériatrique peut se définir comme la prescription médicale d’un examen cognitif de routine chez les personnes âgées de 70 ans et plus qui répondent à certains profils cliniques (voir l’algorithme). Néanmoins, l’application d’un programme de dépistage systématique ciblé ne signifie pas de procéder à une évaluation cognitive « de masse » chez tous les sujets âgés asymptomatiques.

Actuellement, le programme américain « National Memory Screening » privilégie une telle approche de dépistage populationnelle. Une adaptation canadienne de ce modèle est voie d’implantation sous l’égide de la Fondation Alzheimer pour les proches aidants du Canada. Depuis 2003, le réseau de soins de santé primaires d’Edmonton Sud procède au dépistage systématique du déclin cognitif chez les personnes diabétiques âgées de 70 ans et plus. Cette évaluation annuelle de routine est pratiquée par une infirmière spécialisée en gériatrie et affiliée à un groupe de médecine familiale du « Primary Care Initiative ». Soulignons également que dans la foulée de sa réforme de la santé, le nouveau plan américain Medicare, s’il est approuvé, devrait assurer le remboursement de tous actes « de dépistage des troubles cognitifs faisant partie de l'examen médical annuel ». En France, s’appuyant notamment sur les résultats d'une étude suggérant qu'un programme de DSC pouvait retarder l'institutionnalisation de 36 mois, les médecins des Hautes Seines ont choisi d’y adhérer en pratiquant le dépistage systématique du trouble cognitif chez toutes les personnes âgées de 75 ans et plus de leur communauté.

Sur la prémisse que tant et aussi longtemps qu’il n’existera pas de traitement curatif de la maladie démentielle, Asford et al. (2006) considèrent que les mesures de prévention demeurent le meilleur choix logique. En dépit qu’il n'y ait pas d’évidences en faveur ou en défaveur des programmes de DSC du trouble cognitif gériatrique, les avantages empiriques ont cependant été largement discutés. Notamment, la mesure pourrait se révéler particulièrement bénéfique lors du repérage d’un trouble cognitif léger, stade « pré-clinique » de la maladie démentielle, justifiant alors un resserrement du contrôle des facteurs de risque.

Pour qu’une procédure de DSC soit acceptable, elle doit demeurer simple, rapide, peu coûteuse, non invasive et ne doit susciter aucun préjudice moral ou psychologique chez la personne évaluée. Les tests de dépistage utilisés doivent répondre à des standards de précision, offrant une sensibilité et une spécificité supérieures à 90% ainsi que des valeurs de fidélité inter-juges et test-retest dépassant le seuil de 0.7. Elle visera une clientèle âgée de 70 ans et plus (en raison principalement d’une prévalence significativement plus élevée de la démence à cet âge) qui présente un profil gériatrique à risque de maladie démentielle (histoire familiale au premier degré de maladie démentielle et la présence de comorbidités telles le diabète, l’hypertension artérielle, la maladie cardiaque et l’hypercholestérolémie). D’autres facteurs ont également été évoqués (souvent désignés comme les « red flags »), tels la présence d'une pharmacopée de plus de 7 médicaments pris quotidiennement, une histoire de chute avec ou sans blessure dans les six derniers mois ainsi que deux épisodes d'hospitalisation ou de visites à la salle d'urgence dans les 12 derniers mois.

Au cours d’une consultation médicale pour d’autres motifs, le repérage du trouble cognitif chez la personne âgée peut être « manqué ». Adopter dans sa pratique clinique une approche de dépistage systématique ciblé du trouble cognitif gériatrique peut alors constituer une alternative efficace pour le médecin qui ne disposerait ni du temps, ni de la formation nécessaire à son évaluation. Référer systématiquement en clinique de la mémoire qui adhèrerait au principe du soin partagé offre également l’avantage d’une prise en charge conjointe du déclin cognitif et d’un partage de certaines interventions post-diagnostiques (évaluation de l’aptitude, établir un plan de courtage de soins et services, assurer le lien avec les organismes communautaires...).

Nonobstant le débat entourant les questions éthiques, économiques, organisationnelles et cliniques du concept de dépistage systématique ciblé de la démence, il n’en demeure pas moins qu’une tendance favorable à sa prolifération semble émerger. En raison du défi que pose le vieillissement de la population, toute stratégie nationale de prise en charge des maladies démentielles, tant au Québec qu’ailleurs, devra se montrer innovatrice et proposer un plan d’action axé sur la prévention et une gestion « multifactorielle » des maladies chroniques associées.

Pour en connaître davantage...

Ashford et al. (2006). Should older adults be screened for Dementia ? Alzheimer & Dementia, 2, 2, 76-85.

Bergman et al. (2009). Relever le défi de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées. Une vision centrée sur la personne, l’humanisme et l’excellence. RAPPORT DU COMITÉ D’EXPERTS EN VUE DE L’ÉLABORATION D’UN PLAN D’ACTION POUR LA MALADIE D’ALZHEIMER.
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2009/09-829-01W.pdf

Calonge, N. et al. (2007). Guide to Clinical Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Publications, 07-05100, 256 pages.

Coley ,N. et al. (2008). Dementia Prevention: Methodological Explanations for Inconsistent Results. Epidemiologic Reviews, 30, 35-66.
http://epirev.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/mxn010

Conseil général des Hautes Seines (France). Dépistage systématique de la maladie d’Alzheimer. Août 2007.
http://blogrevillon.blogs.com/mon_weblog/sant/.

Daly, S., Zirk, H. (2010). Le Réseau de soins de santé primaires d’Edmonton Sud : une nouvelle étape dans les soins de la démence. Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer et autres démences, 13, 1, 7-11.

Dartigues J.F. et al. (2007). Rapport sur la maladie d’Alzheimer. Groupe d’expertise collective sur la maladie d’Alzheimer. INSERM 593. Bordeaux, France.

Le plan Alzheimer et maladies apparentées : 2008-2012. France.
http://www.wmaker.net/reseaupsycho.fr/attachment/82337.

Haut de la page